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비급여도수·체외충격파·증식치료
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면책면책성 항목제증명료·영양제·보조기·미용 등
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세대별 기준표 · 오차 요인 · 출처
| 세대 | 가입일 | 급여 | 비급여 | 3대 비급여 | 연간 자기부담 상한 | 연간 보장한도 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1세대 | ~2009.09 | 손보 0% · 생보 20% | 급여와 같음 | 기본계약 포함 | 없음 | 상품별 3천만~1억 |
| 2세대 전기 | 2009.10~2012.12 | 10% 단일 | 10% | 기본계약 포함 | 200만원 | 5,000만원 |
| 2세대 중기 | 2013.01~2015.08 | 표준형 20% · 선택형 10% | 급여와 같음 | 기본계약 포함 | 200만원 | 5,000만원 |
| 2세대 후기 | 2015.09~2017.03 | 표준형 20% · 선택형 10% | 20% | 기본계약 포함 | 200만원 | 5,000만원 |
| 3세대 | 2017.04~2021.06 | 표준형 20% · 선택형 10% | 20% | 특약 분리 · 30% | 200만원 | 5,000만원 |
| 4세대 | 2021.07~2026.05.05 | 20% | 30% | 특약 분리 · 30% | 200만원 (급여만) | 급여 5,000만 + 비급여 5,000만 |
| 5세대 | 2026.05.06~ | 20% | 중증 30% · 비중증 50% | 도수·체외충격파·주사 제외 | 급여 200만 · 중증비급여 500만 | 급여 5,000만 · 중증비급여 5,000만 · 비중증 1,000만 |
| 세대 | 통원 공제 | 약값 공제 | 1회 한도 | 연간 횟수 |
|---|---|---|---|---|
| 1세대 | 정액 5,000원 또는 10,000원 (상품별) | 보통 통원과 합산 | 상품별 10만·20만·25만·30만 | 상품별 (연 30일 등) |
| 2세대 전기 | 정액 1만·1.5만·2만 (비율 공제 없음) | 정액 8,000 | 통원 25만 + 약값 5만 (손보) | 각 180회 |
| 2세대 중기 | 1만·1.5만·2만원과 의료비의 10~20% 중 큰 금액 | 8,000원과 의료비의 10~20% 중 큰 금액 | 통원 25만 + 약값 5만 (손보) | 각 180회 |
| 2세대 후기 | 1만·1.5만·2만원과 급여 10~20% + 비급여 20% 합계 중 큰 금액 | 8,000원과 급여 10~20% + 비급여 20% 합계 중 큰 금액 | 통원 25만 + 약값 5만 (손보) | 각 180회 |
| 3세대 | 1만·1.5만·2만원과 급여 10~20% + 비급여 20% 합계 중 큰 금액 | 8,000원과 급여 10~20% + 비급여 20% 합계 중 큰 금액 | 통원 25만 + 약값 5만 (손보) | 각 180회 |
| 4세대 | 급여 1만·2만원과 20% 중 큰 금액 비급여 3만원과 30% 중 큰 금액 | 통원과 합산해 1회만 공제 약값만 있으면 급여 8,000원 | 급여 20만 + 비급여 20만 | 비급여 100회 |
| 5세대 | 급여 건보 본인부담률, 20%, 정액 중 가장 큰 금액 건보 본인부담률 의원 30 · 병원 40 · 종합 50 · 상급 60% 정액 병·의원 1만 · 종합·상급 2만 중증 비급여 3만원과 30% 중 큰 금액 비중증 비급여 5만원과 50% 중 큰 금액 | 급여 기준 동일 | 중증 한도 없음 비중증 1일 20만 (같은 날 합산) | — |
| 항목 | 공제금액 | 연간 한도 | 연간 횟수 |
|---|---|---|---|
| 도수·체외충격파·증식치료 | 3세대 2만원과 30% 중 큰 금액 · 4세대 3만원과 30% 중 큰 금액 | 350만원 | 50회 |
| 비급여 주사료 | 3세대 2만원과 30% 중 큰 금액 · 4세대 3만원과 30% 중 큰 금액 | 250만원 | 50회 |
| 비급여 MRI · MRA | 3세대 2만원과 30% 중 큰 금액 · 4세대 3만원과 30% 중 큰 금액 | 300만원 | — |
오차 요인
- 1세대는 회사별 약관이 제각각입니다. 통원 공제액과 1일 한도를 증권에서 확인해 직접 지정하세요.
- 통원 1회 한도는 상품별 선택값입니다. 기본값은 손보 통원 25만·약값 5만, 생보 통원 20만·약값 10만으로 두었습니다.
- 항목 분류는 보험사 심사가 정합니다. 같은 치료를 3대 비급여로 보느냐 일반 비급여로 보느냐에 따라 공제율이 20%와 30% 사이에서 갈립니다.
- 치료 목적 입증에 따라 영양제·수액·보조기는 전액 삭감될 수 있습니다. 면책성 항목 칸에 넣고 계산하세요.
- 연간 누적 한도·횟수는 반영하지 않습니다. 이 계산기는 1건 기준입니다. 3대 비급여 50회, 통원 180회·100회는 따로 확인하세요.
- 본인부담상한제 사후환급금은 급여 본인부담금에서 차감되어 실손 지급액이 줄 수 있습니다.
- 5세대 중증 여부는 진료 건 전체에 한 번만 적용합니다. 한 번의 진료에 중증과 비중증 비급여가 섞여 있으면 각각 나눠 계산해 더하세요.
- 참고 — 4세대 할증: 직전 1년 비급여 지급 100만원을 넘으면 다음 해 비급여 보험료가 오릅니다.
기준 · 실손의료보험 표준약관 · 금융위원회 4세대 제도개선(2021.07) · 5세대 출시(2026.05.06)